В настоящее время в практике лечения пациентов, страдающих различными заболеваниями (костно-мышечной системы и соединительной ткани, так называемыми «ревматическими» заболеваниями, остеохондрозом, остеоартритом, анкилозирующим спондилитом, подагрой и др.), широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Один из этих препаратов - ацетилсалициловая кислота (АСК), использующаяся для снижения температуры и улучшения общего состояния больных при многих заболеваниях (с профилактическими целями препарат часто назначают при ишемической болезни сердца). Известны другие положительные качества АСК, обусловливающие ее применение в терапии тех или иных заболеваний. В частности, известно, что даже нерегулярный прием АСК [9] снижает на 90% частоту развития рака пищевода, ассоциируемого с воздействием различных химических веществ. Систематический прием АСК в дозировках, обычно рекомендуемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки [5]. Однако этот положительный эффект АСК проявляется лишь спустя 10 и более лет после начала приема этого препарата. Известны наблюдения некоторых исследователей [6], свидетельствующие о том, что применение НПВП в течение более 5 лет уменьшает риск развития колоректальных аденом [7], что подтверждает гипотезу об определенном протективном действии НПВП.
Среди существенных причин широкого применения НПВП в лечении больных можно назвать большую распространенность многих заболеваний (неврита, невралгий различного генеза, болезни Бехтерева, артроза, ревматоидного артрита, остеохондроза и др.) и высокую эффективность применения НПВП в терапии этих недугов (в качестве симптоматических средств, без которых нередко невозможно успешное лечение больных). Многие люди часто принимают НПВП [15] без какого-либо медицинского контроля. Некоторые исследователи [4] полагают, что без рецепта НПВП применяются в 7 раз чаще, чем по назначению врача; особой популярностью пользуется у больных АСК. Это в первую очередь относится к людям пожилого и старческого возраста (более 40–45%).
НПВП-гастропатия (нестероидная гастропатия). Специфический синдром, обычно ассоциируемый с лечением больных НПВП, - НПВП-гастропатия, преимущественно проявляющаяся поражением желудка (чаще его антрального отдела), несколько реже - двенадцатиперстной кишки с появлением эритемы, эрозий и/или язв [1], в последние годы все больше привлекает внимание исследователей.
Основные факторы риска появления НПВП-гастропатии - пожилой возраст, язвенная болезнь в анамнезе, мужской пол. Определенное значение в возникновении НПВП-гастропатии отводится и таким факторам, как продолжительность приема больными НПВП, одновременное лечение больных несколькими НПВП, увеличение их дозировок. Прослеживается наличие значительной «зависимости» [5] между приемом НПВП и последующей экстренной госпитализацией больных по поводу заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. При этом чаще всего в стационары поступают женщины; и их доля по сравнению с мужчинами с возрастом повышается.
Патогенетические аспекты НПВП-гастропатии. В настоящее время известно, что НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), следствием этого является блокада синтеза простагландинов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Этот фермент имеет два изомера - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Считается, что ЦОГ-1 - фермент, регулирующий синтез простагландинов, участвующих в цитопротекции, регуляции сосудистого тонуса и других процессах; этот фермент способствует также образованию простациклина, который и обеспечивает цитопротективные свойства слизистой оболочки желудка. ЦОГ-2 - фермент, более связанный с синтезом простагландинов в зоне воспаления, - влияет на активацию воспалительного процесса. Противовоспалительное действие НПВП зависит от ингибирования ЦОГ-2, появление побочных эффектов - от ингибирования ЦОГ-1.
В настоящее время известно более 35 наименований различных НПВП. Некоторые различия в химической структуре НПВП не влияют на основной механизм их действия. Для всех НПВП характерна способность ингибировать синтез простагландинов, основными физиологическими эффектами которых являются: стимуляция секреции защитных гидрокарбонатов и слизи, активация пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации и усиление местного кровотока в слизистой оболочке. НПВП способны оказывать патологическое действие (различное по глубине поражения) на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, по данным некоторых исследователей [11], среди НПВП, согласно результатам систематического обзора эпидемиологических исследований: ибупрофен (бруфен) ассоциируется с более низким риском по сравнению с диклофенаком (ортофеном, вольтареном); азапропазон, толметин, кетопрофен и пироксикам имеют более высокий риск появления желудочно-кишечных осложнений, в то время как индометацин (метиндол), напроксен занимают промежуточное положение. Однако повышение дозировки одного из этих препаратов (в частности, ибупрофена) приводит к более частым осложнениям.
Влияние различных НПВП на образование язв и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке зависит от степени их ингибирующего действия на тот или другой изомер. В появлении язв и эрозий играют роль и другие факторы, способствующие их образованию (нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, включая уменьшение выработки слизи и бикарбонатов, снижение интенсивности кровотока и т. д.). К основным факторам агрессии чаще всего относят воздействие соляной кислоты, пепсина, фосфолипидов, ряда лекарственных веществ (в том числе и НПВП), алкоголя, табака и др.; к факторам защиты - выделение слизистой оболочкой желудка слизи и бикарбонатов, кровоснабжение и др.
Частое применение НПВП в лечении пациентов с различными заболеваниями, нередко необходимость продолжительного, в том числе постоянного или периодического использования этих средств, наряду с возможным патологическим воздействием на различные органы человека, относится к числу основных факторов, приводящих к возникновению различных побочных эффектов [4] , включая поражения печени, почек и кожи с появлением соответствующей клинической симптоматики.
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВП, часто не проявляются какой-либо клинической симптоматикой либо у больных отмечаются лишь незначительно выраженные, временами возникающие боли в эпигастральной области и/или диспепсические расстройства, которым пациенты нередко не придают значения, и поэтому не обращаются за медицинской помощью.
В ряде случаев больные настолько привыкают к своим незначительным по интенсивности болям в животе и дискомфорту, что при обращении в поликлинику по поводу своего основного заболевания даже не сообщают о них лечащему врачу (основное заболевание беспокоит больных значительно больше). Очевидно, поэтому у больных, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения для обследования и лечения по поводу основного заболевания, часто не удается выявить клинические симптомы, считающиеся характерными для заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По-видимому, это объясняется также тем, что НПВП уменьшают интенсивность симптомов желудочно-кишечных поражений благодаря их местному и общему обезболивающему действию.